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受講級数
　 1級 2級 ステップアップ

教習日（学科・実技）　第1希望日（例：学科1/7　実技1/8）
　

教習日　第2希望日
　

教習日　第3希望日
　

試験日　第1希望日・場所（例：1/23　横浜）
　

試験日　第2希望日・場所
　

試験日　第3希望日・場所
　

現在保有の船舶免許
　 なし 2級 2級（湖川） 特殊 旧3級 旧4級 旧5級

現在保有の船舶免許番号（ステップアップの場合はご記入ください）
　

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